トラベルクリニック問診票 渡航相談問診票 森田小児科医院 氏名 (必須) メールアドレス (必須) 生年月日 (必須) 性別 (必須)男性女性 職業 会社・学校名 今回の受診について 今回の受診の目的はなんですか？（複数回答可） 相談予防接種マラリア予防薬の処方 相談を選んだ方は、どのくらい積極的に予防接種や薬の処方を受けようと考えていますか？ 予防接種を選んだ方は、ご希望の予防接種を次の中から選んでください。（複数回答可） 麻疹（はしか）風疹水痘（水ぼうそう）おたふくかぜ（ムンプス）破傷風３種混合（百日咳・ジフテリア・破傷風）ポリオ日本脳炎A型肝炎B型肝炎狂犬病髄膜炎菌腸チフスその他 健康に関する情報 既往歴過去に大きな病気にかかったことがありますか？ 現在、治療中の持病がありますか？ いいえはい 薬現在、内服中・使用中の薬がありますか？ いいえはい アレルギー食べ物・薬・予防接種などで具合が悪くなったことがありますか？ いいえはい(原因/症状) 女性の方へ現在妊娠していますか？ また妊娠の可能性がありますか？ お薬や予防接種の中には妊娠中は使用できないものがあります。 いいえはい その他、健康状態に関して担当医に伝えておきたいことがあれば、お書きください。 これまでに受けた予防接種について（予防接種をご希望・ご検討中の方のみ） 母子手帳などの予防接種記録をお持ちですか？ はいいいえ オンライン診療アプリCLINICSで予約時、写真を「ファイル」→「ファイルを追加」からアップロードしてください これまでに接種したことがあるワクチンがわかれば、次の中から選んでください。 麻疹風疹水痘おたふくかぜ破傷風３種混合（百日咳・ジフテリア・破傷風） ポリオ日本脳炎BCGA型肝炎B型肝炎狂犬病髄膜炎菌腸チフスその他 それぞれの接種した回数をお書きください。 渡航に関する情報 出国 未定出国予定日 帰国 未定帰国予定(年/ヶ月) 途中帰国 なしあり(予定日) 渡航先（国名できれば都市名も） 渡航目的（複数回答可） 観光パッケージツアー個人旅行バックパック仕事ボランティア留学その他 仕事、ボランティア、留学、その他 の方は内容をこちらにお書きください 宿泊先（複数回答可） ホテルゲストハウス現地の家族寮その他 滞在地域（複数回答可） 都市郊外農村リゾート自然その他 以下のような活動を行う予定がありますか？（複数回答可） 屋台・大衆食堂・現地の家庭で食事風俗・性行為登山山野・森林に入る川・湖など淡水に入る動物との接触その他 今回の渡航にあたって海外旅行保険に加入している、または加入する予定はありますか？ なしあり アンケートにご協力ください。 今回、当外来をどのようにしてお知りになりましたか？ 検疫所・保健所などの公的機関の案内当院ホームページインターネット検索会社の指示その他 ＊渡航用ワクチン・マラリア予防薬は健康保険の対象とはなりませんので予めご了承ください 質問は以上です。ありがとうございました。 Δ
