トラベルクリニック問診票

事前にオンラインの問診にお答え頂くことで当日の予防接種がよりスムーズになります。

必須お名前
必須メールアドレス
必須生年月日

任意職業
任意会社・学校名
任意出国予定日はいつですか?
任意帰国予定日はいつですか?
任意渡航先の国はどこですか??
必須性別

現在妊娠中ですか?いいえはい
現在、内服中・使用中の薬はありますか?いいえはい
何というお薬ですか?
任意今回の受診の目的は何ですか? 予防接種マラリア予防薬の処方相談その他

ご希望の予防接種は決まっていますか?いいえはい

任意過去に大きな病気にかかったことがありますか? いいえはい

既往歴について:病名
任意現在、内服中・使用中の薬はありますか? いいえはい

なんというお薬ですか?
任意アレルギー:食べ物・薬・予防接種などで具合が悪くなったことはありますか? いいえはい

何にアレルギーがありますか?
任意その他、健康状態に関して担当医に伝えておきたいことがあれば、自由にご記入ください
任意母子手帳など予防接種記録をお持ちですか? いいえはい

母子手帳の予防接種の欄を写真に撮っていただき、添付して下さい

写真1枚目

写真2枚目(追加欄あれば)
写真3枚目(追加欄あれば)
任意これまで接種したことがあるワクチンがわかりますか? いいえはい

BCG三種混合 DPT(百日咳・ジフテリア・破傷風)1回三種混合 DPT(百日咳・ジフテリア・破傷風)2回三種混合 DPT(百日咳・ジフテリア・破傷風)3回三種混合 DPT(百日咳・ジフテリア・破傷風)4回二種混合 DT (ジフテリア・破傷風)四種混合 DPT-IPV (百日咳・ジフテリア・破傷風・不活化ポリオ)1回四種混合 DPT-IPV (百日咳・ジフテリア・破傷風・不活化ポリオ)2回四種混合 DPT-IPV (百日咳・ジフテリア・破傷風・不活化ポリオ)3回四種混合 DPT-IPV (百日咳・ジフテリア・破傷風・不活化ポリオ)4回破傷風トキソイドポリオ(経口・OPV)1回ポリオ(経口・OPV)2回ポリオ(不活化・IPV)1回ポリオ(不活化・IPV)2回ポリオ(不活化・IPV)3回麻疹風疹麻疹風疹(MR)1回麻疹風疹(MR)2回水痘1回水痘2回おたふくかぜ・ムンプス・流行性耳下腺炎1回おたふくかぜ・ムンプス・流行性耳下腺炎2回日本脳炎1回日本脳炎2回日本脳炎3回日本脳炎4回A型肝炎(国産:エイムゲン)1回A型肝炎(国産:エイムゲン)2回A型肝炎(国産:エイムゲン)3回A型肝炎(輸入:Avaxim・Havarix)1回A型肝炎(輸入:Avaxim・Havarix)2回B型肝炎(国産:ビームゲン・ヘプタバックス)1回B型肝炎(国産:ビームゲン・ヘプタバックス)2回A型肝炎+B型肝炎混合ワクチン(輸入:Twinrix)1回A型肝炎+B型肝炎混合ワクチン(輸入:Twinrix)2回A型肝炎+B型肝炎混合ワクチン(輸入:Twinrix)3回狂犬病(輸入:Rabipur・Verorab)1回狂犬病(輸入:Rabipur・Verorab)2回狂犬病(輸入:Rabipur・Verorab)3回狂犬病(国産)1回狂犬病(国産)2回狂犬病(国産)3回髄膜炎菌性髄膜炎腸チフス
任意渡航目的はなんですか?(複数回答可) 観光・パッケージツアー個人旅行・バックパック仕事・ビジネス留学ボランティア
任意宿泊先(複数回答可) ホテルゲストハウス現地の家族その他
任意滞在地域(複数回答可) 都市郊外農村リゾート自然その他
任意次のような活動を行う予定がありますか? 屋台・大衆食堂・現地の家庭での食事風俗・性行為登山山野・森林に入る川・湖など淡水に入る動物との接触
任意今回の渡航にあたって、海外旅行保険に加入している、または加入する予定はありますか? はいいいえ
任意アンケートにご協力下さい 今回、当外来をどのようにしてお知りになりましたか?
インターネット検索・当院HP検疫所・保健所など公的機関からの紹介知人からの紹介会社からの指示その他

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